“这些检查人员真是火眼金睛，一眼就能看出问题。我们老百姓的看病钱有了‘守护神’，心里踏实多了！”近日，在太湖县医保局组织的跨省定点医疗机构现场检查中，一位陪同检查的医保基金监管社会监督员感慨地说。
为切实维护医保基金安全，守护好老百姓的“救命钱”，近日，太湖县医保局组织医保管理中心和2名医保基金监管社会监督员远赴外省，对一家太湖县参保人员就医较为集中的省外定点医疗机构开展现场检查。这是太湖县首次组织社会监督员参与跨省医保基金监管工作，标志着该县医保基金监管工作迈上了新台阶。
创新监管模式，织密基金“安全网”。“医保基金是人民群众的‘救命钱’，必须用最严格的监管手段来守护。”太湖县医保局党组书记黄智超表示，“我们创新监管方式，将专业监管与社会监督有机结合，让监管更有力度、更有温度。”
近年来，太湖县高度重视医保基金监管工作，通过建立健全制度体系、强化科技赋能、加强部门协同等多项举措，构建了全方位、立体式的基金监管格局。截至目前，全县已建立定点医药机构派驻督导员工作制度、基金监管月例会制度、网格化监管工作制度、举报奖励制度、医保基金监管社会监督员制度等五大制度体系。
在科技赋能方面，太湖县依托全国统一医保信息平台，嵌入本地化监管规则，通过“事前提醒、事中监控、事后审核”智能审核机制，精准筛查异常诊疗、超量购药等疑点数据。同时，创新“码上监管”模式，推行药品耗材追溯码依码支付，无码不付政策落地见效，已根据上级反馈异常数据查实违规销售“回流药”案件2起。
社会监督员上岗，让监管更有温度。“能成为医保基金监管社会监督员，我深感责任重大、使命光荣。”社会监督员邓凯伦表示，“我们将充分发挥来自群众、贴近群众的优势，当好医保政策的宣传员、基金安全的监督员、群众诉求的联络员。”
据了解，太湖县医保局从人大代表、政协委员、参保群众等社会各界人士中选聘了10名医保基金监管社会监督员。这些监督员不仅参与日常监督检查，还深入定点医疗机构、药店开展明察暗访，收集群众意见建议，为医保基金监管工作建言献策。
在此次跨省检查中，2名社会监督员与医保监管人员一起，通过查阅病历资料、核对收费项目、询问医护人员等方式，对该省外定点医疗机构的医保基金使用情况进行了全面细致的检查。
据了解，2025年截至目前，太湖县共检查定点医药机构383家，追回违规使用的医保基金236.70万元，约谈定点医药机构负责人60家，解除医保服务协议9家。向县纪委监委移送问题线索16起；向县公安局移送涉嫌犯罪问题线索2起，立案2起，其中县人民法院刑事判决1起；向县卫生健康委移送问题线索16起；向县市场监管局移送问题线索11起。
群众点赞，监管成效显著。“现在去医院看病，医生开药前都会问有没有医保，用不用医保结算，感觉管理越来越规范了。”太湖县百里镇居民刘阿姨高兴地说，“而且医保报销也越来越方便，很多事项在镇上的医保服务站就能办理，不用专门跑到县城去了。”
据统计，太湖县已设立221个基层医保服务站点，构建起“15分钟医保服务圈”，为参保群众办理17项高频事项。截至目前，全县各基层医保服务站点已累计办理业务26万件，真正实现了“群众在哪里，医保服务就延伸到哪里”。
“医保基金监管工作事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度可持续发展。”太湖县相关负责人表示，下一步，该县将继续创新监管方式，完善监管机制，强化监管力度，以更加坚定的决心、更加有力的措施，守护好老百姓的“救命钱”，让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
“看到医保部门这么用心守护我们的看病钱，我们老百姓打心眼里支持！”一位参保群众朴实的话语，道出了太湖县广大群众对医保基金监管工作的认可与赞誉。（刘灿）
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