医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行关系千家万户。为切实管好、用好这笔资金，肥西医保积极顺应数字化趋势，将医保智能监管审核与DRG（按疾病诊断相关分组）付费审核作为强化基金监管、提升管理效能的重要抓手，通过科技手段为医保基金安全平稳运行构筑起一道坚实的“防火墙”。

　　智能审核为基金监管装上“电子眼”。医保智能监管系统是基于大数据与人工智能技术建立的自动化审核平台。它内嵌了全面的医保政策法规、药品目录、诊疗项目与服务设施标准，能够对医疗机构上传的每一笔医保结算数据进行精准筛查。每月系统都会扫描数据并初步审核，快速识别出医疗费用中不合理用药、超限定范围支付、重复收费、分解住院等违规行为，并推送至人工复审环节，用科技与人工这两道保护墙，保障每一笔医保基金能够被合理合规地使用。自应用以来，智能监管系统已实现对市内定点医疗机构结算数据的全面覆盖监测。2025年1月至9月，肥西累计已审核系统筛查可疑违规住院数据11916条、门诊数据23464条。经人工复审确认，累计拒付住院违规金额346366.61元、门诊违规金额604454.07元。智能监管系统的使用不仅大幅提升了审核效率，将原来依赖人工抽查的模式转变为全量、即时审核，更对潜在的违规行为形成了强大震慑，促使医疗机构诊疗行为持续规范。

　　DRG监管审核引导医疗资源合理配置。在强化事后监管的同时，肥西医保积极推进医保支付方式改革，应入尽入DRG付费。DRG付费的本质，是将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗程度等因素分入不同的组，每组有预先设定的付费标准。这种付费方式改变了以往按项目付费“做得越多，收入越多”的旧有模式，转为激励医疗机构主动规范诊疗行为、优化成本结构、提升服务效率，从源头上避免过度医疗和资源浪费。为进一步深化DRG付费方式改革，健全医疗保障基金监管体系，维护医保基金安全，提高医保基金使用效率，合肥市2025年正式开展了DRG监管审核工作。与智能监管系统类似，DRG监管系统进行筛查后，对医疗机构涉及违规病例按对应处理条款月度扣除病例点数，年终清算时从医疗机构获取点数中扣除，DRG审核核减全部点数的病例不再纳入智能审核。截至2025年9月底，肥西医保已累计审核DRG付费数据929条。

　　协同发力，守护基金安全。智能审核与DRG审核并非孤立运行，而是相辅相成、协同发力，合力守护医保基金的安全。智能审核为DRG的顺利实施提供了“清洁”的数据环境，确保入组信息的准确性；而DRG支付方式则从经济机制上引导医疗机构内生性地规范行为，从源头上减少了智能审核需要“纠错”的问题数量。肥西医保将继续深化智能监控系统应用，完善DRG付费下的监督管理体系，持续提升医保治理能力现代化水平，以更智能、更精准的方式，守护好全县参保群众的每一分“保命钱”。（何珊）